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La biologia è semplicemente troppo complessa per fare questo tipo di estrapolazioni.

La biologia è semplicemente troppo complessa per fare questo tipo di estrapolazioni.

Inoltre, non si può fare a meno di notare che nel loro articolo Harding et al si fanno in quattro per essere chiari e chiari sui limiti del loro studio, in particolare sull’errore ecologico. Questa è solo una buona scienza. È anche ciò che il dottor Kopans trasforma in un’arma per cercare di screditare l’intero studio. Infine, il solito errore che deriva dalla fallacia ecologica è la tendenza a trovare associazioni che non esistono o a sopravvalutare le associazioni che esistono. Di conseguenza, l’errore più probabile in Harding et al è quello di aver sopravvalutato l’associazione tra screening e diagnosi di cancro al seno, il che fa risaltare ancora di più il risultato negativo rispetto alla mortalità.

La linea di fondo: lo screening del cancro al seno non è semplice

Va ribadito che Harding et al è solo uno studio tra i tanti. Sebbene rafforzi il crescente consenso sul fatto che lo screening mammografico porti a una significativa sovradiagnosi, non è neanche lontanamente l’ultima parola. In effetti, c’è un commento molto più misurato sullo studio pubblicato insieme ad esso da Joann G. Elmore, MD, MPH e Ruth Etzioni, PhD presso il Fred Hutchinson Cancer Research Center. Elmore ed Etzioni esprimono la dovuta cautela nell’interpretare i risultati degli studi ecologici, osservando:

La maggior parte degli scienziati ora riconosce che esiste un certo livello di sovradiagnosi nello screening del cancro al seno, ma la frequenza di sovradiagnosi non è stata stabilita in modo definitivo. Le stime in letteratura coprono una gamma frustrantemente ampia, da meno del 10% al 50% o più delle diagnosi di cancro al seno. Gli studi pubblicati sulla sovradiagnosi variano ampiamente non solo nei loro risultati, ma anche nelle loro popolazioni, metodi e misure.4 In pratica, la frequenza della sovradiagnosi è probabilmente molto diversa per il DCIS e i tumori invasivi.

Purtroppo, siamo lasciati in un enigma. Le donne si rivolgono sempre più ai loro medici con domande e preoccupazioni sulla diagnosi eccessiva e non abbiamo risposte chiare da fornire. Non conosciamo la percentuale effettiva di casi sovradiagnosticati tra le donne sottoposte a screening e non siamo in grado di identificare quali donne con DCIS di nuova diagnosi o cancro invasivo siano sovradiagnosticate. Molte linee guida di screening ora impongono un processo decisionale condiviso e informato nella relazione medico-paziente, ma questo non è un compito facile.

In effetti, non lo è, in particolare quando i dati sono in conflitto. Ad esempio, proprio il mese scorso, l’Organizzazione mondiale della sanità attraverso la sua Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) ha pubblicato nuove raccomandazioni sullo screening mammografico. Dopo aver considerato i vecchi studi clinici randomizzati e aver espresso un certo scetticismo sul fatto che siano ancora rilevanti, lo IARC ha esaminato le prove di 20 studi di coorte e 20 studi caso-controllo, tutti condotti nel mondo sviluppato (Australia, Canada, Europa o Stati Uniti) che hanno ritenuto informativo per valutare l’efficacia dei programmi di screening mammografico. Sulla base della sua analisi, l’IARC rileva che lo screening mammografico potrebbe essere associato a una riduzione fino al 40% del rischio di morte per cancro al seno e ha concluso:

Dopo un’attenta valutazione dell’equilibrio tra i benefici e gli effetti negativi dello screening mammografico, il gruppo di lavoro ha concluso che c’è un beneficio netto nell’invitare le donne di età compresa tra 50 e 69 anni a ricevere lo screening. Sono state sviluppate numerose altre tecniche di imaging per la diagnosi, alcune delle quali sono in fase di studio per lo screening. La tomosintesi, la risonanza magnetica per immagini (RMI) (con o senza la somministrazione di mezzo di contrasto), l’ecografia (manuale o automatizzata), la tomografia a emissione di positroni e la mammografia a emissione di positroni sono state o sono in corso di studio per il loro valore come metodi supplementari per lo screening la popolazione generale o le donne ad alto rischio in particolare.

Tuttavia, l’IARC ha anche messo in guardia sui rischi della mammografia, inclusa la sovradiagnosi. È interessante notare che la sua stima di sovradiagnosi, che va dal 4 all’11%, era inferiore alla maggior parte che ho visto.

Sfortunatamente, rimane un grande contingente di radiologi che, come il dottor Kopans, ritiene che la diagnosi eccessiva o non esista o sia un problema così piccolo da non meritare la considerazione che sta ricevendo attualmente. Fortunatamente, sembra che stia cambiando. Ad esempio, il numero 2015 di Academic Radiology sarà incentrato sul tema della sovradiagnosi e molti degli articoli sono già stati pubblicati elettronicamente prima dell’uscita del numero, come questo di Archie Bleyer che aggiorna Bleyer e l’articolo NEJM del 2012 di Welch, un commento di H. Gilbert Welch prodottioriginale.com, “Responding to the Challenge of Overdiagnosis”, e un articolo di Saurabh Jha, un radiologo accademico, “Barriers to Reducing Overdiagnosis”, l’ultimo dei quali osserva che i primi passi per ridurre la sovradiagnosi sono ammettere che la sovradiagnosi si verifica. Non avrei potuto dirlo meglio io stesso e potrei benissimo scrivere su questi blog in futuro.

Implicazioni per le cure primarie e oltre

Non sono nemmeno solo i radiologi ad avere un problema con il concetto di sovradiagnosi. Sono spesso sorpreso dal fatto che pochi medici di base e persino oncologi, sia medici che chirurgici, “ignorino” i concetti di sovradiagnosi, bias del lead time e bias di lunghezza nello screening per le malattie asintomatiche, in particolare il cancro. Esempi di questo malinteso appaiono talvolta anche nella stampa laica; per esempio, questo è un medico che accusa il New York Times di “uccidere” il suo paziente perché ha pubblicato notizie su studi che mettono in dubbio il valore dello screening del PSA. È anche vero che il pubblico laico presume che la diagnosi precoce sia sempre migliore, al diavolo le conseguenze. Come devono essere educati se noi medici non comprendiamo adeguatamente le complessità e i compromessi coinvolti nello screening?

Sebbene il dottor Kopans abbia insinuato che io appartengo alla malvagia cabala degli ideologi anti-mammografia contro i quali combatte regolarmente, in realtà raccomando ancora lo screening mammografico per i miei pazienti dai 50 anni in su. Il motivo è semplice. Continuo a credere che offra benefici in termini di riduzione del rischio di morire di cancro, sebbene benefici più modesti di quanto credessi. Tuttavia, ora faccio notare anche i potenziali danni. Per le donne di età compresa tra 40 e 49 anni, sono molto meno dogmatica di un tempo. Se c’è un rischio elevato dovuto alla storia familiare o ad altri fattori, raccomanderò più fortemente lo screening, ma in caso contrario parlerò loro dello screening, spiegando i potenziali benefici e rischi, e poi più o meno lo lascerò al paziente . Naturalmente, è necessario rendersi conto che la maggior parte delle mie pazienti ha già un cancro al seno o ha avuto un cancro al seno, il che le rende ad alto rischio di sviluppare un altro cancro al seno, anche se hanno meno di 50 anni; Non vedo troppe donne sulla quarantina che chiedono solo dello screening.

Possiamo superare i problemi di sovradiagnosi e sovratrattamenti dovuti allo screening del cancro. Tuttavia, lo sviluppo di test di screening migliori non sarà sufficiente per raggiungere questo scopo. Ciò che sarà richiesto è lo sviluppo di test predittivi che ci dicano quali lesioni riscontrate alla mammografia o ai futuri test di screening potrebbero progredire durante la vita del paziente fino a causare la morte o gravi danni e quali è improbabile che lo facciano. Tali informazioni ci permetterebbero di stratificare i tumori in quelli che devono essere trattati prontamente e quelli che possono tranquillamente subire una “vigile attesa”. Questo non sarà un compito facile. Nel frattempo, facciamo del nostro meglio con i dati che abbiamo e la sua incertezza.

Autore

David Gorski

Le informazioni complete del Dr. Gorski possono essere trovate qui, insieme alle informazioni per i pazienti.David H. Gorski, MD, PhD, FACS è un oncologo chirurgico presso il Barbara Ann Karmanos Cancer Institute specializzato in chirurgia del cancro al seno, dove è anche medico dell’American College of Surgeons Committee on Cancer Liaison e professore associato di chirurgia e membro della facoltà del Graduate Program in Cancer Biology presso la Wayne State University. Se sei un potenziale paziente e hai trovato questa pagina tramite una ricerca su Google, controlla le informazioni biografiche del Dr. Gorski, le dichiarazioni di non responsabilità relative ai suoi scritti e l’avviso ai pazienti qui.

Il CEO di Brain.fm ha recentemente avuto un Ask Me Anything (AMA) su Reddit, che ha portato la loro azienda e le sue affermazioni alla mia attenzione. Mentre cercano di presentarsi come un’azienda rispettabile basata sulla scienza, quando la smantelli sembrano essere solo un’altra azienda di olio di serpente che vende affermazioni esagerate non supportate dalla scienza. Il CEO ha presentato il suo inizio AMA:

Ehi Reddit! Sono Daniel Clark, CEO di Brain.fm. Usiamo l’intelligenza artificiale per generare musica specificamente per aiutare le persone a concentrarsi, rilassarsi e dormire, con il supporto della scienza. In particolare, la nostra popolare musica Focus è utile per le persone che devono svolgere molto lavoro senza distrazioni, procrastinazione o noia.

Dopo una serie di domande opportunamente scettiche (buon lavoro, tutto), ha dovuto aggiungere una modifica all’intro:

Stiamo ricevendo molte domande sulle nostre affermazioni scientifiche. Volevamo chiarire che questo AMA è per annunciare la nostra sovvenzione NSF e condividere il nostro entusiasmo per la nostra ricerca in corso, piuttosto che annunciare la pubblicazione di un articolo di giornale (che arriverà alla fine della sovvenzione). Inoltre, volevo chiarire che non stiamo cercando di sostituire i farmaci, ma siamo sulla buona strada per diventare potenzialmente un’alternativa per molte persone: se hai l’ADHD, non sto affermando che dovresti interrompere il tuo attuale trattamento o che abbiamo la cura, ma siamo eccitati per il futuro e vogliamo condividere dove siamo diretti.

Questo è un modello fin troppo familiare a SBM.

La strategia di marketing

La strategia per la commercializzazione di dispositivi medici, servizi o prodotti dubbi è ormai consolidata. Innanzitutto, prendi di mira una malattia o un disturbo che non è ben trattato dalla medicina standard, o c’è la percezione che non sia ben trattato. Ma, per massimizzare le vendite potenziali, afferma anche che il trattamento è buono per la popolazione generale prendendo di mira i sintomi comuni di tutti i giorni. Chi non desidera dormire meglio o concentrarsi?

In questo caso la società, Brain.fm, commercializza musica progettata dall’intelligenza artificiale per trascinare il cervello (più su quello sotto). Puoi scegliere ciò che desideri scegliere come target: “Concentrazione, meditazione, rilassamento, pisolini o sonno notturno”. Promettono anche risultati in “entro 15 minuti o meno”.

Aiuta anche a infondere sfiducia nel trattamento attuale. Il CEO ha dichiarato nella sua introduzione all’AMA:

L’ADHD colpisce oltre 8 milioni di adulti solo negli Stati Uniti, con le soluzioni attuali che causano una crescita quasi epidemica degli stimolanti prescritti. Altri 4 milioni non soddisfano tutti i criteri per essere diagnosticati con l’ADHD, quindi non possono essere prescritti farmaci e non hanno alternative convenienti per il trattamento.

Ha quindi dovuto tornare indietro, come indicato nella modifica sopra. Anche questo è molto comune: affermare che l’azienda non sta facendo alcuna richiesta di “cura”, consultare il proprio medico, non interrompere alcun trattamento standard, ecc. Questa è tutta una negazione plausibile. Per quanto riguarda gli integratori, tali dichiarazioni sono richieste dalla FDA.

Per quelle aziende che cercano di commercializzare i loro prodotti con la patina della scienza, un aspetto fondamentale della strategia di marketing è enfatizzare la scienza, anche quando non ne hai. Ci sono tre modi principali per farlo. Il primo è concentrarsi sulla scienza di base. Come ho discusso molte volte in queste pagine, non è possibile basare affermazioni cliniche sulla scienza di base. La stragrande maggioranza delle ipotesi cliniche che sviluppiamo dalla scienza di base si rivela non funzionare. La biologia è semplicemente troppo complessa per fare questo tipo di estrapolazioni. Abbiamo sempre bisogno di confermare le nostre ipotesi con studi clinici.

Il sito Web Brain.fm ha un white paper e domande frequenti sulla scienza che fanno proprio questo: parlare della scienza di base e fare estrapolazioni semplicistiche alle loro affermazioni cliniche.

La seconda strategia per sembrare scientifici è fare studi interni o a pagamento progettati per mostrare risultati positivi. Questi possono essere in aperto (che significa non accecati), o possono anche non essere controllati. Oppure stanno semplicemente osservando un risultato che probabilmente rappresenterà solo effetti placebo. Oppure stanno esaminando marcatori biologici che non sono specifici e non possono essere utilizzati per valutare l’esito clinico.

Quello che vedi raramente sono studi clinici rigorosi progettati in modo appropriato che sono effettivamente in grado di mostrare se il prodotto funziona o meno.

Non vedo studi clinici propagandati sul sito Web Brain.fm e affermano di non averne ancora. Il che ci porta alla strategia 3: metti in risalto il fatto che hai una ricerca in corso. Questo è esattamente quello che stavano facendo nel loro AMA, pubblicizzando il fatto di avere una sovvenzione NSF per fare ricerca. L’abstract della sovvenzione non entra nei dettagli sui metodi, ma lo descrivono come uno studio di fase I. La fase I di solito è solo uno studio di sicurezza e di prova del concetto, ed è quasi sempre un’etichetta aperta. Non sono, generalmente, prove di efficacia. La fase II sono studi di efficacia preliminari e la fase III sono studi di efficacia definitivi.

La ricerca richiede davvero molto tempo e se il tuo obiettivo è semplicemente mantenere il tuo prodotto e le tue affermazioni in uno stato perpetuo di studio per scopi di marketing, puoi farlo facilmente. Per lo meno è possibile ottenere 10-20 anni di marketing dalla fase di “ricerca attiva” prima che emergano prove di mancanza di efficacia e la moda attuale svanisca, momento in cui si può passare a quella successiva.

Questa è la caratteristica principale problematica di questo (e molti) prodotti per la salute. L’azienda sta vendendo attivamente un prodotto con affermazioni specifiche, supportata dall’apparenza di avere il supporto scientifico e attivamente studiata. Ma non ha studi clinici che dimostrino l’efficacia o sostengano nessuna delle loro affermazioni specifiche. In un mondo ideale non gli sarebbe permesso di farlo – di fare o anche solo implicare affermazioni cliniche senza prove.

La scienza

La scienza dietro Brain.fm non è molto convincente, secondo me. È essenzialmente solo un’altra versione dell’affermazione del trascinamento delle onde cerebrali. Scrivo di questo da più di un decennio. Nelle sue FAQ sulla scienza, Brain.fm fornisce un riassunto decente del brain trascinamento:

Quando nell’ambiente è presente una regolarità temporale, le oscillazioni neuronali possono sincronizzarsi (cioè trascinare) a questo flusso ritmico esterno. Questo viene reso operativo polarizzando opportunamente le fasi ad alta eccitabilità delle oscillazioni neuronali in corso in modo che si allineino con gli eventi nel flusso.

Essenzialmente c’è un ritmo per l’attività elettrica di base del cervello, come misurato dall’elettroencefalogramma (EEG). Che cosa causi esattamente questi ritmi di base è ancora oggetto di ricerca, ma fondamentalmente deriva dall’attività sincronizzata nei centri del cervello che agiscono come “pacemaker” del cervello. Questo, a sua volta, sembra svolgere la funzione di mantenere il cervello in funzione: è come un segnale di allerta che continua a pingare la corteccia e a mantenere attivo il flusso di attività.

Inoltre, questi ritmi possono essere guidati in una certa misura da stimoli esterni. Durante un EEG di routine, ad esempio, i pazienti sono esposti a una luce stroboscopica a frequenze variabili. Spesso vedremo ciò che viene chiamato “guida fotica” che significa che il ritmo EEG di fondo si sincronizza con la frequenza della luce stroboscopica.